1. stránka: prosím vyplňte
2. stránka: vyplní praktický/á lékař/ka
3. stránka: souhlas klienta s poskytováním odlehčovací péče – souhlas stvrzuje klient svým podpisem. Pokud jste soudně ustanoveným opatrovníkem, prosím podepiště žádost Vy a doložte k ní kopii soudního rozhodnutí v této věci. Pokud máte plnou moc na úřední úkony zahrnující i jednání s pobytovými službami, postupujte stejně. Pokud neplatí nic z výše uvedeného a klient se nemůže podepsat, je nutno, abychom si osobně ověřili alespoň klientův slovní souhlas v rámci návštěvy při sociálním šetření.
V dotazníku prosím zaškrtněte položku, která odpovídá situaci klienta.
Vyplněnou žádost prosím přineste nebo zašlete poštou nebo e-mailem sociální pracovnici, kontakt zde
Theme by Danetsoft and Danang Probo Sayekti inspired by Maksimer